بررسی چالش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی در ایران

به گزارش روابط عمومی سندیکای بیمه گران ایران، حمید جهاندیده، دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه‎گران ایران درباره وضعیت بیمه‌های درمان نیز اظهار کرد: آمارهای منتشر شده از عملکرد صنعت بیمه در 6 ماه نخست سال 1402 حاکی از آن است که از کل حق‎بیمه تولید شده در صنعت بیمه کشور که بالغ بر 135 هزار میلیارد تومان است، مبلغی معادل 51 هزار میلیارد تومان متعلق به بخش درمان است. به عبارتی 38% حق بیمه تولیدی در 6 ماهه نخست سال 1402 متعلق به بخش درمان بوده است.

 وی اضافه کرد: حق‎بیمه درمان در دوره مشابه سال 1401 بالغ بر 28 هزارمیلیاردتومان بوده؛ یعنی در 6 ماهه سال جاری در مقایسه با دوره مشابه سال قبل با 80% رشد حق‎بیمه در این حوزه مواجه بوده‌ایم.

دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه‎گران ایران همچنین اظهار کرد: از کل مبلغ خسارت پرداختی در صنعت بیمه که حدود 64 هزارمیلیاردتومان است، حدود 27 هزارمیلیاردتومان آن مربوط به خسارت بخش درمان بوده؛ به عبارتی 42% مبلغ کل خسارت به بخش درمان تعلق دارد.

جهاندیده تصریح کرد: در تعداد موارد خسارتی پرداختی حدود 93% از کل پرونده‌های خسارت را رشته خسارت درمان به خود اختصاص داده است که این موضوع نشان دهنده وجود تعداد کثیر پرونده‌های درمانی و به تبع آن کاربری فراوان این رشته است. به این ترتیب که تعداد کل پرونده‌های خسارت در تمام رشته‌های بیمه‌ای حدود 35 میلیون فقره بوده که 32.5 میلیون آن متعلق به بخش خسارت درمان است.

وی اضافه کرد: بیمه‌های درمان ذاتاً جزو بیمه‌نامه‌های دارای زیان هستند که در صورت رعایت اصول حرفه‌ای در بازار رقابتی، اکچوئری و اعلام نرخ مناسب و فنی حق‏ بیمه و در نهایت رسیدگی و نظارت دقیق بر خسارت‎های درمان، می‌توان نسبت خسارت را در بیمه‌نامه‌های درمان کنترل و یا به حداقل ممکن رساند.

جهاندیده تاکید کرد: البته با توجه به افزایش بسیار زیاد هزینه‌های درمانی، سهم حداقلی بیمه‎گران پایه، افزایش میانگین سنی کشور (بالاتر از 40 سال)، افزایش تعرفه‌های درمانی، شیوع بیماری کرونا در چند سال گذشته و فعال شدن بیماری‌های زمینه‌ای ناشی از آن، رشد تورم (چندین بار طی یک سال) و همچنین نوسانات ارز و افزایش هزینه‌های هنگفت دارو و تجهیزات مصرفی و هزینه‌های دندان پزشکی (متاثر از حذف ارز ترجیحی) تاکنون هزینه‌های گزافی به شرکت‌های بیمه‌گر تحمیل کرده است.

دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران در پاسخ به این سوال که آیا بیمه‎های درمان به لحاظ اقتصادی برای شرکت‎های بیمه سودآور است، اظهار کرد: بیمه‎های درمان به تنهایی نمی‌توانند سودآور باشند. لیکن در صورت جذب پرتفوی سایر رشته‎ها، بیمه‌های درمان گزینه خوبی جهت سودآوری شرکت‌های بیمه در سبد کلی پرتفوی محسوب می‌شوند. به عبارتی بیمه‌های درمان به عنوان ویترین شرکت‌های بیمه‌گر، امکانی برای ورود سایر پرتفوی بیمه گذاران محسوب می‌شوند.

وی اضافه کرد: البته در این بین لازم است به ارائه خدمات بهینه در بیمه‌های درمان توجه ویژه‌ای کرد تا این مساله موجب حفظ پرتفوی نزد شرکت بیمه‌گر شود و بتواند در جذب پرتفوی اموال موثر باشد.

جهاندیده گفت: بنابراین در مجموع می‌توان گفت که بیمه‌نامه‌های درمان از نظر اقتصادی خیلی سودآور نیستند. هرچند صدور بیمه‌نامه‌های خرد و کلان و دریافت حق‎بیمه به موقع و مناسب می تواند راه حلی جهت سودآوری در این بیمه‌نامه‌ها باشد.

دبیر کارگروه بیمه‎های درمان سندیکای بیمه گران ایران همچنین در ادامه اظهار کرد: حدود 25درصد الی 30درصد از مبالغ خسارت‌های پرداخت شده درمان توسط شرکت‌های بیمه مربوط به خسارت‌های تقلبی، جعلی، القایی و … است که نسبت خسارت درمان را به ناحق افزایش داده است.

وی در ادامه در پاسخ به این پرسش که اگر بیمه‌های درمان سودآور نیست، چرا شرکت‌های بیمه این خدمات را ارائه می دهند، بیان کرد: شرکت‌های بیمه به منظور جذب پرتفوهای سودآور اموال، ناگزیر به ارائه بیمه‌نامه درمان تکمیلی مطابق شرایط مورد نظر بیمه‌گذاران هستند و بیمه‌گذاران نیز به منظور دریافت حداکثر تخفیف در نرخ حق‎بیمه‌های درمان و همچنین دریافت پوشش‌های مناسب و خدمات بهینه در بخش درمان، تمایل به تجمیع سبد پرتفویی خود داشته و پرتفوی خود را مشروط به دریافت امتیازات مذکور، به شرکت بیمه‌گر واگذار می‌کنند.

جهاندیده اضافه کرد: همچنین به دلیل افزایش هزینه‌های درمانی، اکثر شرکت‌ها به دنبال داشتن بیمه‌نامه درمان جهت رفاه پرسنل خود هستند. لذا شرکت‌های بیمه‌گر از طریق رقابت در ارائه خدمات مخصوصاً در بیمه‎گذاران خاص، پرتفوی اموال آنها را با سود قابل توجه جذب می‌کنند. بر این اساس سیاست برخی از شرکت‌های بیمه این است که با جذب بیمه‌گذاران بزرگ، به عنوان سهم بزرگی از بازار بیمه مطرح و به عبارتی به عنوان “برند” در ذهن مخاطب القا شوند.

دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران ادامه داد: طبق آمار بیمه مرکزی نسبت خسارت درمان در سال قبل حدود 78درصد بوده که به نظر می رسد در حال حاضر( 6 ماهه اول سال 1402) این نسبت به حدود 85 درصد افزایش یابد.

وی اضافه کرد: به صورت کلی با توجه به روند صعودی تعرفه ها و افزایش بسیار زیاد هزینه‎های درمانی و استفاده حداکثری بیمه‎شدگان از بیمه‎نامه‎های درمان تکمیلی و صدور بیمه‎نامه‎های با پوشش‎های نامحدود و بدون اعمال تعرفه و افزایش روزافزون هزینه‎های جعلی و غیرواقعی، این نسبت رو به افزایش می‎باشد. در این بین لازم است اشاره نمود که ” ضریب خسارت ” که مبین سود یا زیان رشته‎های بیمه‎ای است، تفاوت بسیاری با “نسبت خسارت”( حاصل تقسیم مبلغ خسارت به حق‎بیمه ) دارد.

جهاندیده در پاسخ به این سوال که با ادامه وضعیت فعلی، آینده بیمه‎ های درمان چگونه ارزیابی می‌شود، اظهار کرد: با توجه به موارد مطرح شده اعم از نرخ بالای تعرفه‌ها وهزینه‌های درمانی، عدم ارائه نرخ مناسب در صنعت بیمه جهت جذب پرتفو به دلیل بازار رقابتی شدید و بعضاً نرخ‎شکنی برخی از شرکت‌های بیمه و افزایش هزینه‎های جعلی و غیرواقعی، نسبت خسارت درمان دارای روندی صعودی است، به گونه‌ای که نه تنها حق بیمه‌های دریافتی، برای پرداخت خسارت‎ها کافی نبوده بلکه میزان خسارت‎های پرداختی اکثراً بسیار بیشتر از حق‎بیمه دریافت شده در بخش درمان است.

وی ادامه داد: در این بین عدم پرداخت به موقع حق‎بیمه‎های درمان توسط بیمه‎گذاران نیز فرصت سرمایه‎گذاری را از شرکت‎های بیمه‎گر سلب نموده است. البته می‎توان از طریق ارائه خدمات بهینه جهت رفاه حال بیمه‎شدگان (ایجاد اپلیکیشن های خاص و ارائه خدمات جانبی در مراکز طرف قرارداد به بیمه شدگان) و همچنین فروش سایر بیمه‎نامه‎ها، به نوعی نسبت خسارت را کنترل کرد.

دبیر کارگروه بیمه های درمان سندیکای بیمه گران ایران اضافه کرد: همچنین رضایت بیمه‎شدگان می‎تواند تاثیر بسیار خوبی در رشد فروش بیمه‎های درمان و به تبع آن تجمیع سایر بیمه‎نامه‎ها داشته باشد، به عبارتی یک مشتری رضایتمند از طریق تبلیغات (فرد به فرد) می تواند تاثیر بسیار بالاتری نسبت به ارائه تبلیغات از طریق رسانه‎ها داشته باشد.

وی درباره اقداماتی که سندیکای بیمه‎گران می‌تواند برای بهبود وضعیت فعلی بیمه‎های درمان به کار ببرد اظهار کرد: با توجه به حضور کلیه شرکت‎های بیمه بازرگانی در سندیکای بیمه‎گران، سندیکا می‎تواند ضمن برگزاری جلسات منظم جهت طرح مسائل، با اتخاذ تصمیمات و ارائه پیشنهادات و به اشتراک‎گذاری تجربیات شرکت‎های بیمه‎ای، تاثیر بهینه‎ای در بهبود وضعیت فعلی بیمه‎های درمان داشته باشد. در اینجا ضروریست به حضور مستمر اعضاء کارگروه درمان در جلسات و نیز پرهیز شرکت‎های بیمه از جا به جایی مکرر مدیران درمان اشاره کرد.

جهاندیده همچنین با اشاره به اقدامات به عمل آمده توسط سندیکای بیمه‌گران اظهار کرد: تشکیل کمیته تخصصی دندانپزشکی جهت تعرفه‎گذاری انواع خدمات دندانپزشکی، تشکیل کمیته امور قراردادهای مراکز درمانی جهت مذاکره با انجمن های بیمارستانی، آزمایشگاهی و… به منظور اخذ تخفیف ناشی از حجم مراودات شرکت‎های بیمه با مراکز درمانی و اتحاد رویه تعرفه‎ای در بین شرکت‎های بیمه‎ای، تشکیل کمیته تخصصی خسارت درمان که از جمله وظایف کمیته مذکور تدوین دستورالعمل پرداخت خسارت درمان به منظور اتحاد رویه بین شرکت‎های بیمه و ارزیابان خسارت بوده است که مراتب آن نهایی شده است.

دبیر کارگروه بیمه‎های درمان سندیکای بیمه‎گران ایران ادامه داد: تشکیل کمیته تعیین حداقل نرخ درمان در این زمان ضرورت دارد اما متاسفانه به علت بازار رقابتی، شرکت‎های بیمه‎ به منظور جلوگیری از افشای اطلاعات خسارتی و نرخ‌نامه موجود، تمایلی به همکاری با کمیته مذکور ندارند.

وی تصریح کرد: بررسی و پیشنهاد اصلاح آیین‎نامه 99 درمان توسط کارگروه درمان سندیکا از جمله اقدامات قابل توجه در حوزه درمان است؛ همچنین با استعلام حق‎بیمه درمان بیمه‎گذاران با تعداد بیمه شدگان بیش از 20،000 نفر نیز در آینده‎ای نزدیک شاهد جبران موثر و کنترل نسبت خسارت درمان بیمه گذران کلان خواهیم بود.